ASYMETRIA UŁOŻENIOWA – diagnostyka, leczenie i pielęgnacja dziecka „asymetrycznego”

W poszukiwaniu środka – rzecz o symetrii ciała niemowlęcia

O symetrycznym ułożeniu mówimy, gdy tułów dziecka jest wyprostowany, a głowa znajduje się w jego przedłużeniu. Obręcz barkowa oraz biodrowa pozostają ułożone równolegle, a uszy usytuowane są w tej samej odległości od barków.
Asymetria ciała przejawia się preferencją jednej strony ciała, co powoduje nierównomierny rozkład ciężaru. Niemal każde dziecko przychodzi na świat z mniejszą lub większą asymetrią. W pierwszych tygodniach życia jest ona stanem fizjologicznym i wynika z niedojrzałości układu nerwowego. Maluch nie posiada jeszcze zdolności do kontroli posturalnej, a więc jego ułożenie i aktywność są determinowane przez odruchy. W 2. miesiącu życia coraz bardziej aktywizuje się odruch ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny), który określa się też odruchem szermierza. Pod jego wpływem dziecko przybiera pozycję walczącego szermierza – kieruje twarz na bok i prostuje kończyny znajdujące się po tej samej stronie (wydłużając w ten sposób jednostronnie tułów), a kończyny z drugiej strony utrzymuje w zgięciu. ATOS wpływa na kształtowanie koordynacji oko-ręka i sprawia, że dziecko doświadcza naprzemiennego obciążania stron ciała. Asymetryczny toniczny odruch szyjny integruje się w pełni do 6. miesiąca życia. Jego stopniowe wygaszanie można jednak dostrzec ok. 3-4. miesiąca, kiedy dziecko osiąga linię środkową (łączy ona w linii prostej punktowo nos, brodę, mostek, pępek i spojenie łonowe).

Przyczyny asymetrii ułożeniowej

Asymetria ułożeniowa może być konsekwencją wielu różnych czynników. Istotny wpływ na jej powstanie ma życie płodowe i ułożenie wewnątrzmaciczne. Przez pierwsze miesiące ciąży maluch swobodnie pływa w worku owodniowym, zmieniając często pozycje. Pomiędzy 32. a 36. tygodniem ciąży wstawia się w kanał rodny, przygotowując się do porodu. Zmniejszona ilość wód płodowych i długotrwałe przebywanie w pozycji główkowej zmienia kompresję sił i rozkład napięcia mięśniowego. Z uwagi na fakt, że dziecko przyzwyczaja się do takiego ułożenia, preferuje je również po porodzie. Wprawdzie przyjęło się, że asymetria może być skutkiem długotrwałego ułożenia główkowego, ale rozwija się ona też u dzieci z położeniem miednicowym lub poprzecznym. Niemożność obrotu wewnątrzmacicznego wynika nierzadko z budowy anatomicznej matki np. zbyt wąskiej miednicy, która uniemożliwia maluchowi przyjęcie pozycji główkowej.

Asymetria posturalna (ułożeniowa), utrwalająca się w okresie poporodowym, jest konsekwencją wpływu czynników indywidualnych i środowiskowych. Pierwsze mają związek ze stanem zdrowia dziecka, drugie to uwarunkowania zewnętrzne. Najczęstsze przyczyny asymetrii ułożeniowej to:

• niewłaściwe napięcie mięśniowe – kręcz szyi, przykurcze mięśniowe;
• urazy okołoporodowe np. uszkodzenie splotu barkowego i powodowane nim zaburzenia ruchowo-czuciowe;
• dysplazja stawu biodrowego;
• wady słuchu lub wzroku, w wyniku których dziecko preferuje stronę z mniejszą dysfunkcją;
• zaburzenia i choroby neurologiczne – jamistość rdzenia, padaczka, wysokie ciśnienie śródczaszkowe;
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, mózgowe porażenie dziecięce;
• kraniosynostoza, czyli przedwczesne zespolenie jednego lub więcej szwów czaszkowych;
• wrodzone nieprawidłowości lub wady rozwojowe – zdarza się, że asymetria posturalna jest jednym z wielu objawów zespołu chorobowego, takich jak: zespół Klippela-Feila; hipoplazja lub aplazja mięśni twarzy, szyi lub tułowia; zespół Sandifera;
• nieprawidłowości w opiece i codziennej pielęgnacji.

Konsekwencje niewłaściwego ułożenia ciała

Niezdiagnozowana i nieleczona asymetria ułożeniowa może powodować szereg konsekwencji zdrowotnych, utrudniając osiąganie kamieni milowych w rozwoju psychoruchowym. Wśród skutków asymetrii wymienia się:

• utrwalenie i pogłębienie dysfunkcji;
• zaburzenia zachowania – nerwowość, niepokój, płaczliwość;
• zaburzenia rozwoju motorycznego – opóźnienia w nabywaniu kolejnych umiejętności tj. samodzielnego siedzenia, czworakowania, chodzenia;
• niewłaściwy rozwój motoryki dużej i małej na późniejszym etapie rozwoju – trudności w wykonywaniu ruchów naprzemiennych, opanowaniu jazdy na rowerze czy umiejętności pisania;
• trudności z utrzymaniem koordynacji ruchowej;
• problemy w koncentracji uwagi;
• trudności w uczeniu się;
• zaburzenia percepcji wzrokowej i problemy w stabilizacji pola widzenia.

Rodzice powinni bacznie obserwować rozwój psychoruchowy swojej pociechy, sprawdzając, czy odpowiada on normom wiekowym.

Co powinno wzbudzić niepokój rodziców?

Asymetrię ułożeniową można podejrzewać, gdy dziecko:

• podczas leżenia na plecach przyjmuje pozycję przypominającą literę „C” – jego ciało wygina się w kształt banana;
• spogląda w jednym kierunku i aktywizuje zazwyczaj tę samą część ciała;
• preferuje karmienie z jednej piersi i manifestuje niechęć podczas próby przystawiania do drugiej;
• obraca się z pleców zwykle przez jedno ramię;
• aktywizuje jedną rączkę (używa jej do chwytania zabawki, wkłada do ust tę samą piąstkę), podczas gdy druga ręka pozostaje wyprostowana, a pięść zaciśnięta;
• ma problem z utrzymaniem głowy w środkowej linii ciała, odchyla ją do tyłu;
• ma spłaszczoną głowę z jednej strony;
• ma cechy asymetrii twarzy (nierówne policzki, oczy różnej wielkości);
• po upływie 3. miesiąca życia nie toleruje leżenia na brzuchu, manifestując to niezadowoleniem i płaczem. Ma trudność z utrzymaniem stabilnego podporu w tej pozycji, a jego głowa opada na preferowaną stronę.

Obserwacja wymienionych zachowań lub brak oczekiwanego rozwoju psychoruchowego powinny skłonić rodziców do konsultacji u pediatry czy neurologa bądź zachęcić do spotkania z fizjoterapeutą/osteopatą.

Czy asymetrię można „wyleczyć”?

Asymetria ułożeniowa bywa z powodzeniem korygowana dzięki wdrożeniu odpowiedniej rehabilitacji. Maluchy „asymetryczne” wymagają ćwiczeń, które pozwolą osiągnąć symetrię w osi głowa-tułów-miednica i wykształcić umiejętność utrzymania właściwego rozkładu ciała w różnych pozycjach. Celem spotkań z fizjoterapeutą jest minimalizacja przykurczy mięśniowych, uzyskanie ruchomości w stawach oraz stabilizacja podporu w oparciu o kończyny górne. Najczęstsze zastosowanie w leczeniu asymetrii ułożeniowej ma metoda neurorozwojowa NDT-Bobath i terapia neurokinezjologiczna Vojty. Pierwsza pozwala zrównoważyć napięcia oraz wyrównać pracę mięśni, druga zaś wyzwala prawidłowe wzorce ruchowe.
Z przeprowadzonych badań wynika, że wysoce skuteczna w redukowaniu asymetrii jest także osteopatia. Dzięki holistycznemu spojrzeniu osteopata wykrywa złożone przyczyny asymetrii, koncentrując się nie tylko na ocenie aktualnego stanu zdrowia, ale także na wpływie życia płodowego (np. ułożenia wewnątrzmacicznego) czy urazów okołoporodowych. Podczas „osłuchiwania ciała dłońmi”, opiera się na wiedzy, doświadczeniu oraz własnej intuicji. Pozwalają mu one zinterpretować nawet najsubtelniejsze sygnały wysyłane przez organizm małego pacjenta, a co za tym idzie – dotrzeć do rzeczywistego źródła problemu.

OPIEKA NAD DZIECKIEM Z ASYMETRIĄ UŁOŻENIOWĄ – PORADNIK RODZICA

Opieka nad dzieckiem z asymetrią spędza sen z powiek wielu rodzicom. Nie dzieje się to bez przyczyny, albowiem często to właśnie nieodpowiednia pielęgnacja niemowlęcia może sprzyjać utrwalaniu asymetrii.

Zasada naprzemienności – pierwsze przykazanie rodzica dziecka z asymetrią!

Naprzemienność powinna być sztandarowym hasłem w poradniku opieki nad „asymetrycznym” maluchem. Jak wprowadzić w życie przyjazną pielęgnację?

• Podczas karmienia przystawiaj dziecko naprzemiennie do obu piersi. Unikaj sytuacji, w której mogłoby ono preferować karmienie wyłącznie z jednej piersi, nawet jeśli wywołuje to protest malucha. W przypadku karmienia butelką staraj się podawać ją raz z prawej, raz z lewej strony lub na wprost.
• Podchodź do łóżeczka czy wózka z obu stron. W taki sam sposób pokazuj dziecku zabawki, rozmawiaj z nim, czytaj bajki.
• Pamiętaj o naprzemiennym układaniu niemowlęcia. Unikaj zbyt długiego leżenia maluszka w tej samej pozycji (np. na jednym boku bądź na plecach), gdyż może to prowadzić do deformacji czaszki.
• Zadbaj, by zasadę naprzemienności stosować również podczas odbijania. Wybieraj przy tym pozycje najbardziej adekwatne do aktualnego stanu dziecka. Jeżeli standardowa pozycja „na ramieniu” wywołuje duży sprzeciw maluszka, znajdź komfortowe ułożenie, które nie będzie utrwalać asymetrii.
• Noś dziecko w pozycji adekwatnej do jego wieku! Wśród rekomendowanych przez fizjoterapeutów pozycji wymienia się pozycję fasolki (noszenie bokiem) lub tzw. krzesełko (twarz dziecka skierowana jest do otoczenia, a jego plecy wspierają się na klatce piersiowej rodzica, który trzyma dłoń pod pośladkami malucha).
• Stosuj zasadę naprzemienności nie tylko przy karmieniu, ale również w trakcie codziennej pielęgnacji np. podczas zmiany pieluszki. Szczególnie dobrą okazją ku temu jest przebieranie. Zaleca się, by w trakcie tej czynności obracać dziecko na boki, unikając siłowego podnoszenia.
• Urządzaj maluchowi relaksujące kąpiele. Woda powoduje zmianę rozkładu napięcia, dzięki czemu mięśnie niemowlęcia ulegają rozluźnieniu, a jego ruchy stają się bardziej skoordynowane. Wykorzystaj tę możliwość do zabaw w wodzie, pamiętając o zasadzie naprzemienności w podejściu do wanienki.
• Podczas wykonywania czynności pielęgnacyjnych zachowaj spokój i opanowanie, co zagwarantuje niemowlęciu poczucie bezpieczeństwa. Bardzo ważne jest, by każdy ruch był wykonywany płynnie, ale z odpowiednią stanowczością i delikatnością.

Bądź pierwszym trenerem personalnym i rehabilitantem swojego dziecka!

Rodzice są pierwszymi obserwatorami postępów w rozwoju motorycznym malucha. Mogą więc stymulować nabywanie nowych umiejętności dzięki codziennej rehabilitacji domowej. Jak powinny wyglądać ćwiczenia ruchowe wykonywane w domu?

• Układaj zabawki raz z jednej, raz z drugiej strony, mobilizując dziecko do sięgania po nie. Niemowlę chętnie odwraca wzrok w kierunku źródła dźwięku, a więc możesz z powodzeniem wykorzystać zabawki interaktywne.
• Aktywizuj kończyny dziecka! Ułóż malucha wygodnie w pozycji leżącej, chwyć jego stópki i naśladuj jazdę na rowerze; w przypadku rączek – ćwicz boksowanie. Możesz zdecydować się również na inne atrakcyjne zabawy: klaskanie z użyciem rączek lub stópek, klaskanie „po skosie” (nóżka z rączką) lub delikatne głaskanie po brzuszku i buzi, przy zaangażowaniu dłoni niemowlęcia.
• Koncentruj się na zabawach w symetrii! Usiądź na podłodze z nogami zgiętymi w kolanach, oprzyj wygodnie plecy. Ułóż dziecko na swoich udach i zadbaj, by jego twarz znalazła się naprzeciw Twojej, a stopy mogły wesprzeć się na Twojej klatce piersiowej. Zwróć uwagę na zachowanie symetrii ciała malucha – nos, brodę, pępek oraz spojenie łonowe powinna łączyć linia środka! W tej pozycji możesz pokazywać dziecku zabawki, wykonywać delikatny masaż rączek i nóżek, śpiewać, rozśmieszać czy tylko rozmawiać. To doskonała forma zabawy i okazja do nawiązania bliskiej relacji!
• Zachęcaj malucha do leżenia na brzuszku! Już kilka minut dziennie spędzonych w tej pozycji to doskonały trening dla jego mięśni! Bardzo dobrym sposobem jest układanie niemowlęcia na rozłożonej na podłodze macie piankowej. Takie podłoże zapewni mu odpowiednią swobodę ruchów, a Tobie da poczucie bezpieczeństwa. Od pierwszych chwil życia dziecka wspieraj kształtowanie pozycji pronacyjnej np. przez układanie malucha na własnej klatce piersiowej (gdy znajdujesz się w pozycji półleżącej) czy na swoich kolanach (przy nodze założonej na nogę).
• Nie spiesz się z sadowieniem lub pionizacją dziecka – wszystko ma odpowiedni czas! Uszanuj fakt, że każde niemowlę ma indywidualne tempo rozwoju.

Otoczenie dziecka – Twój wróg czy sprzymierzeniec w walce z asymetrią?

Żyjemy w społeczeństwie konsumpcyjnym. Różnorodność dostępnych artykułów dziecięcych jest niekwestionowanym wsparciem dla rodzica w procesie wychowawczym, ale niekiedy może być przeszkodą i determinować rozwój zaburzeń. Na czym powinna koncentrować się uwaga rodziców?

• Zwróć uwagę na otoczenie! W pierwszych tygodniach życia maluch dostrzega jedynie kontrastowe barwy (czerwony, czarny, biały). Obecność kolorowych przedmiotów w pobliżu dziecka może je zachęcać do spoglądania w ich kierunku, a co za tym idzie – utrwalać preferencję jednej strony i pogłębiać asymetrię. Pamiętaj jednak, że ciekawość niemowlęcia może okazać się Twoim sprzymierzeńcem! Jeśli zauważysz taką skłonność u swojego malucha, zmień lokalizację przedmiotów. W ten sposób zmotywujesz go do spoglądania w przeciwnym kierunku i zaktywizujesz do ruchu.
• Unikaj długiego pozostawiania dziecka w leżaczku, bujaczku, nosidełku czy foteliku samochodowym. Maluch przybiera w nich wymuszoną pozycję, co krępuje jego ruchy oraz sprzyja utrwalaniu asymetrii.
• Nie obawiaj się układania dziecka na twardym materacu – nie tylko nie spowoduje to dyskomfortu niemowlęcia, ale umożliwi nabywanie umiejętności koordynacji ruchów. Dzięki twardym powierzchniom ciało malucha uczy się przeciwdziałać grawitacji!

Zaufaj swojej rodzicielskiej intuicji!

Jeśli nie dostrzegasz oczekiwanych postępów w rozwoju motorycznym dziecka bądź jego zachowanie budzi Twój niepokój, nie zwlekaj i skonsultuj się ze specjalistą (pediatrą, neurologiem, fizjoterapeutą, osteopatą). Pamiętaj, że odpowiednio wcześnie zdiagnozowana asymetria ułożeniowa jest z powodzeniem korygowana i nie prowadzi do rozwoju zaburzeń!

PIŚMIENNICTWO:

1. Ellwood J., Ford M., Nicholson A. (2017). The association between infantile postural asymmetry nd unsettled behaviour in babies. European Journal of Pediatrics, 176, 1645-1652.
2. Nuysink J., van Haastert I. C., Takken T., Helders P. J. M. (2008). Symptomatic asymmetry in the first six months of life: differential diagnosis, European Journal of Pediatrics, 167(6), 613-619.
3. Philippi H., Faldum A., Schleupen A. et al. (2006). Infantile postural asymmetry and osteopathic treatment: a randomized therapeutic trial, Developmental Medicine & Child Neurology, 48, 5–9.
4. Zeyland-Malawka E., Prętkiewicz-Abacjew E. (2006). Objawy asymetrii w postawie ciała dzieci i młodzieży – potencjalne zagrożenie pełnosprawności układu ruchu i zdrowia. Nowiny Lekarskie, 75, 394-398.
5. https://mamafizjoterapeuta.pl/2021/05/10/asymetria-u-niemowlaka/