ENDOMETRIOZA – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Endometrioza to jeden z największych problemów współczesnej ginekologii. Mimo sukcesywnie rosnącej świadomości społecznej oraz rozwoju medycyny w wielu aspektach nadal pozostaje zagadką. Czym jest endometrioza, jakie są jej objawy i przyczyny? Czy kobiety z endometriozą skazane są na życie w bólu i zawsze zmagają się z bezpłodnością? Jak wygląda diagnostyka tej przypadłości i czy możliwe jest pełne wyleczenie? Odpowiedzi na te oraz wiele innych pytań znajdziesz w treści niniejszego artykułu.

Czym jest endometrioza?

Endometrioza, która w specjalistycznej terminologii figuruje również pod nazwą gruczolistości macicy, polega na niewłaściwym rozroście endometrium poza jamą macicy. W wyglądzie makroskopowym ogniska endometriozy przybierają postać zmian lub guzków w kolorze białym, czerwonym, niebieskim, brązowym czy czarnym. Typ zabarwienia jest uzależniony od krwawienia dotkankowego.

Objawy endometriozy

Objawy endometriozy są zróżnicowane. Najczęściej spotykane symptomy to:

• bóle podbrzusza o zróżnicowanym nasileniu – mogą pojawiać się podczas miesiączki, na kilka dni przed jej rozpoczęciem oraz tuż po niej, a także nasilać się podczas owulacji;
• obfite krwawienia miesiączkowe, którym nierzadko towarzyszą skrzepy;
• ból podczas współżycia (dyspareunia);
• bolesne oddawanie moczu (dyzuria) lub stolca współwystępujące z krwawieniem;
• problemy z zajściem w ciążę;
• częste biegunki;
• zaparcia; 
• częstomocz;
• torbiele endometrialne (czekoladowe) na jajnikach;
• ból o charakterze rwy kulszowej.

Wprawdzie wymienione objawy pozwalają wysunąć podejrzenie endometriozy, niemniej warto wiedzieć, że w niektórych przypadkach choroba ta może rozwijać się zupełnie bezobjawowo. Zdarza się, że zostaje zdiagnozowana podczas badań profilaktycznych lub w trakcie interwencji chirurgicznych podjętych w związku z innymi dolegliwościami.

Przyczyny endometriozy

Mimo intensywnych badań patomechanizm powstawania endometriozy nie został jeszcze dostatecznie rozpoznany i wyjaśniony. Wśród najczęściej sugerowanych przez specjalistów wymienia się teorie: transplantacyjną, immunologiczną, genetyczną, hormonalną i środowiskową. 

Teoria transplantacyjna

Teoria transplantacyjna zakłada, że w trakcie miesiączki (prócz naturalnego wypływu krwi miesiączkowej) zachodzi również menstruacja wsteczna. W jej rezultacie krew przemieszcza się jajowodami do jamy macicy. Teoria ta budzi szereg kontrowersji i nie pozwala dostatecznie wyjaśnić rozwoju ognisk endometriozy w lokalizacjach wykraczających poza miednicę mniejszą.

Teoria immunologiczna

Według założeń teorii immunologicznej endometrioza jest konsekwencją deficytów immunologicznych, które blokują aktywność komórek systemu odpornościowego, uniemożliwiając w ten sposób ewakuację pozostałości krwi miesiączkowej. Ważną rolę w tym zakresie przypisuje się makrofagom oraz produkowanym przez nich cytokinom. Wspomniane zaburzenia immunologiczne sprawiają, że komórki endometrium są zdolne przetrwać poza macicą.

Teoria genetyczna

Teoria genetyczna zakłada występowanie kodu genetycznego, który zwiększa ryzyko zachorowania na endometriozę. Niepotwierdzone dostatecznie badania sugerują, że odpowiedzialne za to są zwłaszcza geny receptorów estrogenowych, progesteronowych i androgennych.

Teoria hormonalna

W przekonaniu zwolenników teorii hormonalnej endometrium złuszczające się poza jamą macicy przechodzi przez takie same fazy, jak prawidłowe endometrium ewoluujące podczas całego cyklu. Kluczową rolę przypisuje się tu nadmiarowi hormonów żeńskich, czyli estrogenów.

Teoria środowiskowa

Z badań wynika, że endometrioza rozwija się również pod wpływem uwarunkowań środowiskowych. Wśród tego typu czynników ryzyka wymienia się nie tylko niewłaściwością dietę (np. spożywanie sporej ilości czerwonego mięsa), ale także styl życia (np. siedzący tryb życia).

Gdzie występują ogniska endometriozy?

W większości przypadków zmiany związane z endometriozą stwierdza się w mięśniu macicy, okolicy otrzewnej zatoki Douglasa, przegrodzie odbytniczo-pochwowej, na jajnikach, jajowodach, szyjce macicy oraz na więzadłach krzyżowo-macicznych. Względnie często występują one również w pęcherzu moczowym (11% przypadków), moczowodach (< 0,3% przypadków) i w jelitach (5-12% przypadków). U kobiet po cesarskim cięciu lub innych operacjach w obrębie jamy brzusznej zmiany endometrialne rozwijają się w bliźnie.

Studia przypadków poświadczają również inne, choć zdecydowanie rzadsze lokalizacje zmian endometrialnych. Zdarza się, że ogniska endometriozy diagnozuje się w miąższu płuc, nerkach, trzustce, wątrobie, na siatkówce oka, skórze czy nawet w mózgu.

U kogo najczęściej występuje endometrioza?

Przyjmuje się, że z endometriozą zmaga się blisko 10-15% kobiet. W polskiej populacji z tym problemem boryka się ok. 2 miliony reprezentantek płci żeńskiej. Aż u 66% kobiet cierpiących na endometriozę jej pierwsze symptomy pojawiły się przed 20. rokiem życia.

Za istotny czynnik ryzyka uznaje się uwarunkowania genetyczne. Szacuje się, że u kobiet z obciążonym wywiadem rodzinnym ryzyko endometriozy wzrasta od 3 do 10 razy. Występowanie endometriozy u matki zwiększa ryzyko aż siedmiokrotnie, zaś u siostry – pięciokrotnie.

Czynnikiem predysponującym do endometriozy są również niektóre zaburzenia immunologiczne, wśród których największe znaczenie mają: toczeń układowy, choroba Hashimoto i reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane oraz różne postaci zapalenia jelit (wrzodziejące zapalenie jelita, celiakia czy choroba Leśniowskiego-Crohna). Endometrioza względnie często współwystępuje również z chorobami o podłożu alergicznym, takimi jak: atopowe zapalenie skóry, alergie pokarmowe i lekowe czy astma.

Inne czynniki ryzyka to:

• wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki;
• zbyt krótkie cykle miesiączkowe, które skutkują zwiększoną częstotliwością krwawień;
• wady anatomiczne macicy – dotyczy to zarówno anomalii o charakterze wrodzonym (przegroda macicy, tyłozgięcie), jak i nabytym np. w wyniku urazów czy interwencji chirurgicznych;
• niski wskaźnik masy ciała (niskie BMI);
• obecność piegów i znamion;
• spożywanie dużej ilości alkoholu.

Istotnym czynnikiem ryzyka endometriozy jest zabieg cesarskiego cięcia. Skala tego zjawiska ma niewątpliwie związek z sukcesywnie rosnącym od  lat odsetkiem cięć cesarskich, który – według różnych źródeł – utrzymuje się na poziomie 40% wszystkich porodów.

Skutki endometriozy

Endometrioza jest chorobą powodującą szereg niepożądanych skutków w perspektywie krótko- i długoterminowej. Jej konsekwencją jest powstawanie zrostów, nieprawidłowe włóknienie i bliznowacenie, a także tworzenie nacieków na tkankach. Powodowane tym częste dolegliwości bólowe o różnym nasileniu znacznie obniżają komfort życia pacjentki na wielu płaszczyznach. Zaburzają jej społeczne funkcjonowanie, stając się przyczyną częstych absencji w miejscu pracy. Wpływają również na życie rodzinne i partnerskie. Endometrioza odpowiada za spadek libido i wzbudza strach przed podejmowaniem współżycia, co z kolei niszczy relacje partnerskie.

Endometrioza a ciąża. Czy endometrioza zawsze oznacza bezpłodność?

Endometrioza bywa jedną z częstszych przyczyn bezpłodności. W jednym z przeprowadzonych badań stwierdzono ją aż u 34% kobiet starających się nieskutecznie o dziecko. Zależność ta wymaga jednak pewnego wyjaśnienia. Sama endometrioza nie wiąże się w sposób bezwzględny z całkowitą niepłodnością. Za problemy z poczęciem lub donoszeniem ciąży odpowiadają przede wszystkim konsekwencje rozwoju tej choroby. Wśród nich wymienia się nie tylko zrosty determinujące niedrożność jajowodów i brak możliwości zagnieżdżenia zarodka w jamie macicy, ale również zaburzenia hormonalne, spadek rezerwy jajnikowej i pogorszenie jakości komórek jajowych. Warto pamiętać, że wpływ na poczęcie ma także dyspareunia, która względnie często towarzyszy kobietom cierpiącym na endometriozę. Strach przed bolesnym stosunkiem czyni współżycie nieefektywnym, a towarzyszący mu wysoki poziom stresu obniża szanse na poczęcie.

Diagnostyka endometriozy 

Z powodu niewystarczających metod nieinwazyjnej diagnostyki ostateczne rozpoznanie endometriozy następuje średnio po 6-8 latach. Tak długi czas diagnostyki powoduje intensywny rozwój choroby, przyczyniając się do znaczącego pogorszenia stanu pacjentki.

Wedle obowiązujących rekomendacji proces diagnostyki endometriozy powinien rozpoczynać się bardzo wnikliwym wywiadem środowiskowym z wykorzystaniem specjalistycznych kwestionariuszy diagnostycznych. Ocenie podlegają: dolegliwości bólowe i poziom ich zaawansowania, ogólny komfort życia i jakość współżycia, zaburzenia dotyczące układu pokarmowego oraz moczowego, poziom zmęczenia i depresji. W wywiadzie z pacjentką istotne znaczenie mają również genetyczne czynniki ryzyka. 

Szczegółowy wywiad uzupełnia badanie fizykalne, podczas którego lekarz bada powłoki jamy brzusznej i sprawdza sklepienia pochwy z zastosowaniem wzierników ginekologicznych. Praktykuje się także dwuręczne badanie ginekologiczne. 

Istotną rolę w diagnostyce endometriozy mają techniki obrazowe. Wprawdzie złotym standardem jest transwaginalne badanie ultrasonograficzne (USG przezpochwowe), niemniej rekomenduje się też wykonanie USG przebrzusznego lub przezodbytniczego. Warto jednak pamiętać, że badanie ultrasonograficzne bywa nieskuteczne w przypadku otrzewnowych zmian ogniskowych. Jeśli zmiany mają charakter głęboki i wychodzą poza miednicę mniejszą, lepsze efekty diagnostyczne zapewnia badanie rezonansem magnetycznym (MRI).

Leczenie endometriozy. Czy endometriozę można wyleczyć?

Leczenie endometriozy jest skomplikowanym procesem. Decyzja o sposobie leczenia powinna być dostosowywana do indywidualnego przypadku. W wyborze sposobu leczenia należy uwzględnić nie tylko poziom zaawansowania choroby oraz jej objawów, ale także wiek pacjentki oraz jej plany macierzyńskie.

Leczenie farmakologiczne

Celem terapii farmakologicznej jest wprowadzenie organizmu pacjentki w stan imitujący ciążę lub menopauzę. Z przeprowadzonych badań wynika, że w obu przypadkach osiąga się w ten sposób zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby.

W terapii farmakologicznej endometriozy stosuje się:

• tabletki antykoncepcyjne (DTA) – wśród nich najpopularniejsze są zwłaszcza tabletki dwuskładnikowe zawierające w swym składzie estrogeny oraz progestageny. DTA zmniejszają doznania bólowe i znacznie poprawiają komfort życia;
• progestageny i anty-progestageny – terapia z zastosowaniem progestagenów bywa stosowana zwłaszcza u pacjentek, u których z różnych względów nie można wdrożyć doustnej terapii antykoncepcyjnej DTA;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – stosuje się je w terapii skojarzonej z DTA bądź w formie monoterapii, przy czym drugie wskazanie dotyczy głównie kobiet planujących ciążę;
• agoniści i antagoniści GnRH, które skutecznie łagodzą ból, ale wywołują szereg skutków ubocznych np. suchość w pochwie, wzrost wagi, zmiany trądzikowe czy bóle głowy;
• inhibitory aromatazy – wykazują względnie dużą skuteczność w łagodzeniu dolegliwości bólowych w podbrzuszu. Stosuje się je zwykle w połączeniu z progestagenami oraz doustną terapią antykoncepcyjną;
• danazol.

Z uwagi na długotrwały charakter leczenia (nierzadko nawet do menopauzy) wybór odpowiedniej terapii farmakologicznej powinien być poprzedzony szczegółową diagnostyką i wywiadem z pacjentką, co pozwala zminimalizować ryzyko potencjalnych skutków ubocznych. 

Leczenie zabiegowe

W leczeniu endometriozy stosuje się również leczenie zabiegowe, które obejmuje oszczędzające lub radykalne interwencje chirurgiczne. Pierwsze z wymienionych polegają przede wszystkim na usunięciu ognisk endometriozy i zrostów powodujących dysfunkcje narządów w miednicy mniejszej. 

Rekomendowaną i zdecydowanie najpopularniejszą formą zabiegową jest laparoskopia. Pozwala ona w sposób maksymalnie oszczędzający potwierdzić obecność oraz usunąć wszczepy endometrialne, umożliwiając przy tym ocenę głębokości nacieków, które świadczą o poziomie zaawansowania choroby. Warto zaznaczyć, że laparoskopia jest metodą nie tylko diagnostyczną, ale również terapeutyczną. Zgodnie z najnowszymi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników należy ją przeprowadzać dopiero po nieskutecznym leczeniu farmakologicznym.

W niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie laparotomii, która polega na otworzeniu jamy brzusznej. Tego typu leczenie zabiegowe minimalizuje na jakiś czas dolegliwości i opóźnia skutki choroby. 

Zachowawcze leczenie chirurgiczne pozwala usunąć ogniska zapalne, uwolnić narządy ze zrostów, wyłuszczyć torbiele oraz odnerwić miednicę mniejszą. Takie postępowanie przyjmuje się zazwyczaj u kobiet w wieku rozrodczym, które mają plany macierzyńskie. Należy jednak pamiętać, że nierzadko całkowita eliminacja wszystkich ognisk jest niemożliwa, co wiąże się z nawrotami dolegliwości w krótszej lub dłuższej perspektywie. 

W sytuacji, gdy choroba jest zbyt zaawansowana bądź szybko postępuje, stosowanie wspomnianego wyżej leczenia zabiegowego jest niemożliwe. Wówczas stosuje się radykalne rozwiązanie, czyli usunięcie macicy wraz z przydatkami. Tę formę rekomenduje się u kobiet nieplanujących ciąży oraz u pacjentek, u których mimo zastosowania leczenia farmakologicznego objawy nie ustąpiły.

Zadowalające efekty przynosi terapia skojarzona, czyli połączenie leczenia farmakologicznego i interwencji chirurgicznej. Dotychczasowe doświadczenia dowodzą, że taka metodologia postępowania nie tylko wydłuża czas bez dolegliwości bólowych i opóźnia progresję endometriozy, ale również znacznie częściej daje szansę na naturalne zapłodnienie i donoszenie ciąży.

Osteopatia uroginekologiczna jako wsparcie w leczeniu endometriozy 

Pacjentki ze zdiagnozowaną endometriozą powinny pozostawać pod opieką szeregu specjalistów. Wśród nich wymienia się nie tylko ginekologa i psychiatrę, ale również fizjoterapeutę uroginekologicznego oraz osteopatę. Osteopatia wykazuje wysoką skuteczność w łagodzeniu dolegliwości bólowych. Delikatne techniki palpacyjne poprawiają przepływ płynów ustrojowych. Aktywizują przepływ limfy i wspomagają funkcjonowanie układu krwionośnego, minimalizując w ten sposób skutki stanów zapalnych powodowanych ogniskami endometriozy. 

Osteopata dąży do redukcji napięcia w układzie  mięśniowo-powięziowym, jak również uelastycznia tkanki, poprawiając ruchomość narządów wewnętrznych względem siebie. Terapia osteopatyczna zwiększa też świadomość ciała pacjentki. Nauka odpowiednich technik relaksacyjnych i ćwiczeń oddechowych to ważny element, który pozwala kobietom zredukować napięcie w ciele w fazach nasilenia dolegliwości bólowych. 

Ważnym obszarem wsparcia osteopatycznego jest praca z pacjentkami po zabiegu cesarskiego cięcia i innych interwencjach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej, która polega przede wszystkim na mobilizacji blizny.

Podsumowanie

Endometrioza jest chorobą o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Świadczy o tym nie tylko szeroki katalog objawów, ale również różne lokalizacje ognisk zapalnych, które mogą obejmować miednicę mniejszą, a nawet płuca czy mózg. Rzeczywistość pokazuje, że mimo standardów postępowania w przypadku podejrzenia endometriozy, proces diagnostyczny jest zbyt długi. W realiach polskich pacjentki oczekują na właściwą diagnozę niekiedy nawet dekadę, co znacznie pogarsza komfort ich życia i zaburza funkcjonowanie na wielu płaszczyznach. Kobiety ze zdiagnozowaną endometrioza powinny być objęte kompleksową opieką, zarówno ze strony ginekologów, jak i fizjoterapeutów ginekologicznych czy osteopatów.